訪問看護の基礎知識

業務マニュアルの目的

・マニュアルについて可視化することで意識付けし会社や制度の理解を深める
・提出物、やることリストの徹底でミスを減らし効率化
上記により業務改善し、サービスの質と量の向上を図る

精神科訪問看護や保険制度について

精神科訪問看護を受けるためには精神科を標榜する病院やクリニックの医師からの精神科訪問看護指示書が必要となる
※心療内科からの指示は基本受けれない。自立支援医療は使える。

精神科を通院していないもので介護保険を利用しているものは介護保険での訪問看護も可能である。その場合も主治医の指示書が必要。
精神科訪問看護基本療養費は医療保険制度のため利用するにあたり各種被保険者証（高齢受給者証も）の確認が必要となる。
こども医療費受給者証、心身障害児（者）医療費受給者証を持っているものはその確認も必要となる。

自立支援医療制度（精神通院医療）

医療保険で訪問看護を利用するにあたり自己負担額が3割となるが、自立支援医療を利用することで負担額を1割に軽減し、所得に応じた上限も設けられる
自立支援医療を利用可能にするには指定自立支援医療機関の登録が必要となる。当ステーションの名前追加も必要。自立支援医療受給者証は有効期間は1年のため更新が必要となる。そのためその都度受給者証の確認が必要となる。
当月の通院と薬局での利用額の記載が終了してから自己負担の累積額の確認が必要。
生活保護の場合は自己負担額は無しとなる。ただし自立支援医療の利用は絶対とされている。申請する際に、みちラボ岩出、みちラボ和歌山、のどちらの事業所か間違いのないように注意すること。

訪問看護サービス提供者としての姿勢　基本的なマナー

訪問サービス提供者はご利用者とご家族の生活の場を訪れる1人の訪問者である
他人の家を訪れる者としてそして社会人としてまずマナーをわきまえた態度と行動が求められる。

1 服装と身だしなみ　相手に不快感を与えないものであること
対人関係において信頼関係を築くためにも清潔感を重視し相手に安心感を与える服装と身だしなみを心がける。靴はきっちりと揃えて上がらせてもらうこと。

2 言葉づかい　相手の立場に合わせたものであること
相手の年齢や生活背景やサービス提供者に求めておられることを知り誠意のある言葉遣いと態度で接する。

3 電話対応　相手の立場と状況に合わせた対応であること
電話をかける相手の生活背景や生活時間に配慮し立場と状況に合わせた電話対応を心がける。早朝や夜間に電話をかけないことが基本である。

4 時間・約束を必ず守ること
相手が待つ立場であることに配慮し時間に遅れる時は事前に連絡をすること。時間や約束を守れない状況になった場合誠意を持って説明をする。

次回訪問日程、担当者を毎回伝えること。未定の場合は分かり次第連絡すること。
変更時は訪問担当者が随時連絡すること。

※キャンセル、訪問変更、生活状況、状態変化、保険証、上限額報告などの連絡相談報告に関しては、トークノートを活用する。

訪問看護ルール

・週3回まで算定可能
・訪問時間30～90分
・退院日は算定不可
・入院日は算定可能
・退院後3ヶ月は、週5日訪問可能

介護保険で作業療法士の訪問の場合は初回と3ヶ月に一度看護師の同行訪問が必要である。
複数名訪問加算で、看護師と作業療法士の場合、主訪問者は看護師。
作業療法士2名での訪問の場合算定不可

訪問看護指示書について

・期間は1～6ヶ月の間
・指示書料は自己負担300円

※指示期間中に入院になった場合は、退院後基本的には新たに指示書を書いてもらって訪問すること。
●通院先と入院先が同じで、短期の場合などは従来の指示書のままで行くこともある。
●和歌山市で子供医療費受給者証を持っている方は指示書費用はかかりません。
※ただし、診断書の費用は必要となります。

訪問看護特別指示書について

・14日間有効
・月1回発行可能
・初日から４日連続訪問必要
※制度説明で算定要件の中に前述の内容の記載が見当たらないが、社長や経験者の見解では必要である。

その後は落ち着いていればそうでなくて良い。
（例えば、4月26日から開始であれば29日までの4日間連続訪問が必要。月をまたぐ場合は5月8日までの4時間となる。それ以降も必要な場合は5月9日から5月22日までの指示書となる。）

●和歌浦病院から特別指示書を出してもらう場合
（受診日からしか書けないとの事なので）受診日から14日間特指示を今後とることになります。

精神科緊急訪問看護加算

基本的に、みちラボ精神訪問の場合は算定していない。
回数多い場合は要相談、検討。

夜間や早朝に緊急的に訪問した場合は、訪問看護費として、夜間or早朝加算を付けて算定すること。

入院中の外泊の算定について

入院先の主治医から外泊の訪問日からの指示書があれば算定可能
通院先と入院先が違う場合は算定不可

同一日同一建物

記録書2の加算項目のところにチェックを入れる

複数名訪問について

●複数名訪問について
Q.医療保険における複数名訪問看護加算については、回数制限が週一までとなっていますが
複数名精神科訪問看護加算については、調べたところ、週何回までと記載がないのですが
週何回まででしょうか？
A.複数名精神科訪問看護加算の回数制限につきまして、同行する職種によって異なります。
保健師又は看護師と他の保健師等と同行訪問した場合は、週3日又は回数制限はございません。
看護補助者又は精神保健福祉士との同行訪問は、週一回までとなります。

●複数名訪問の同行者について
Q.複数名訪問の同行者について精神の資格なしでも算定可能なのか？
A.メインの1人が 精神要件を満たしてるスタッフ（保健師or看護師）であれば、特段の理由がなければ同行する看護師・保健師・作業療法士は精神要件を満たしてなくても算定可能です。

医療観察法について

医療観察法についての資料です。
下記ボタンより参考に見ていただけたらと思います。

退院支援指導加算について

医療保険における退院支援指導加算とは、訪問看護ステーション等が、保険医療機関から退院する利用者に、退院日に在宅で療養上必要な指導を行うことで算定できる加算です。
※2024年度診療報酬改定で、退院支援指導加算の算定要件が見直されました。

⚫︎種類および算定料
加算の種類 算定料
厚生労働大臣が定める長時間の訪問の場合 8,400円／回
上記以外の場合 6,000円／回

⚫︎対象者の要件として
退院日の訪問看護が必要であると認められた状態
とあるため
指示書の主治医へ、確認する必要があります。病院に連絡をして、各自必要性を認められるようにしてください

⚫︎そのため退院日の指導の必要性により、以下実施を検討
・グループホームの場合は、ホームスタッフのサポートがあるため基本実施なし
・自宅の場合は、基本実施するが、ケースバイケースで上長と相談して決定すること
にしたいと思います

⚫︎算定要件
・准看護師を除く看護師等が指導を行うこと
・ 退院日に在宅での療養上必要な指導を行うこと
・利用者の退院時に訪問看護指示書の交付を受けていること
・ 退院支援指導の内容を訪問看護記録書に記録すること

●精神科以外の病院からの退院でも算定可能か
iBowへの問い合わせ
A.算定要件を満たしていれば可能です。
貴事業所がご利用者に提供されている内容とは別の目的で入退院を行われた場合であっても、主治医（指示書の主治医）が診療に基づき退院当日の訪問が必要であると認めていれば算定可能です。

既存利用者さんが入院した場合の指示書について

Q.訪問看護指示書有効期間中に入院し退院された場合は新たに訪問看護指示書を交付してもらう必要がありますか。
A. 退院後、有効期間内であれば新たに交付してもらう必要はなく、そのまま利用することはできます。ただし、病状の変化や指示内容に変更がある場合は交付してもらう必要があります。

なので、状態変化や指示内容変更がある場合は、再度指示書を依頼してください！

また、入院中に指示書が切れている場合、退院後の訪問看護指示書依頼が必要です。

●退院支援指導加算を取る場合
Q.医療保険の退院支援指導加算とは？
A.医療保険の退院支援指導加算は、医療機関から退院した利用者に対して、訪問看護ステーションの看護師等（准看護師を除く）が、「退院日」に在宅で療養上必要な指導を行った場合に算定できる加算です。

【算定対象者】
・厚生労働大臣が定める疾病等の利用者
・特別な管理が必要な厚生労働大臣が定める利用者
・退院日の訪問看護が必要であると医師の指示がある利用者
※確実に証明するために、算定する場合は、事前に病院に必要な旨を相談して指示書に【退院日に訪問看護が必要】と記載してもらうこと。

【算定要件】
算定するには、以下の項目をすべて満たす必要があります。
・病院や介護施設から退院・退所する利用者や、その看護を担う家族に対して、看護師が在宅で療養上の指導を行うこと
・退院日に行うこと
・退院日からの訪問看護指示書の交付があること（※退院日からの日付で依頼してください）
・指導の内容を訪問看護記録書に記録すること→（※iBowで記録2を自費で提出）

短時間訪問について

⚫︎制度について
精神科訪問看護における短時間訪問とは、精神科訪問看護の基本時間である30分未満の訪問を指します。主治医が短時間訪問の必要性を認め、精神科訪問看護指示書に明記されている場合にのみ算定できます。
・精神科訪問看護の基本時間:
通常、精神科訪問看護の1回あたりの訪問時間は30分以上と定められています。

・短時間訪問の必要性:
しかし、精神疾患を持つ利用者によっては、30分以上の訪問が負担となり、病状の悪化につながる恐れがある場合もあります。このような場合、短時間での訪問が適切と判断され、主治医が「短時間訪問の必要性あり」と指示書に記載することで、30分未満の訪問が可能になります。

・算定要件:
短時間訪問（30分未満）の算定には、主治医が短時間訪問の必要性を認め、精神科訪問看護指示書にその旨を明記することが必要です。
・利用頻度:
精神科訪問看護の利用頻度は、原則として週3日までとされています。短時間訪問の場合も同様です。
⚫︎利用料
1 精神科訪問看護基本療養費（I）
イ保健師、看護師又は作業療法士
（1）週3日目まで30分以上
5,550円
（2）週3日目まで30分未満
4,250円

⚫︎留意点
30分未満の訪問では、複数名訪問加算を算定できません。

医療保険の訪問回数に応じた合計費用と自己負担額表

医療保険の訪問回数に応じた合計費用と自己負担額表についての資料です。
下記ボタンより見れます。

精神科訪問看護の家族支援の算定について

精神科訪問看護における家族支援とは、利用者本人だけでなく、その家族もサポートすることです。具体的な支援内容には、病状や薬に関する説明、家族の不安や悩みを傾聴し精神的なケアを行うこと、家族と本人の円滑なコミュニケーションをサポートすること、緊急時の対応についてのアドバイスや連携などが含まれます。

以下iBowより
FAQ
Q.精神科訪問看護で家族のみの支援を行った場合、診療報酬は請求はできますか。
A.できます。精神科訪問看護の対象者はご利用者と家族等のため、家族の相談で訪問しても診療報酬は請求できます。また、ご利用者・家族含めて週3回まで訪問できます。ただし、同日に両者の請求はできません。

入院中の外泊時の訪問について

精神科訪問看護基本療養費（Ⅳ）とは？

精神科訪問看護基本療養費（Ⅳ）とは、在宅療養に向けて外泊をしている入院患者のうち、厚生労働大臣が定める状態の利用者に対して、精神科訪問看護サービスを提供した場合に算定する療養費です。

精神科訪問看護基本療養費（Ⅳ）の対象者とは？

精神科訪問看護基本療養費（Ⅳ）の対象者は、基準公示第2の2に定められる「特掲診察料の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の者」、「特掲診察料の施設基準等別表第八に掲げる者」、「その他在宅療養に備えた一時的な外泊に当たり、訪問看護が必要であると認められた者」となります。

精神科訪問看護基本療養費（Ⅳ）の算定回数

精神科訪問看護基本療養費（Ⅳ）は、基準公示第2の2に定められる「その他在宅療養に備えた一時的な外泊に当たり、訪問看護が必要であると認められた者」については、入院中に1回限り算定でき、「特掲診察料の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の者」、「特掲診察料の施設基準等別表第八に掲げる者」については、入院中に2回まで算定することができます。

外泊中の入院患者に対する訪問看護を行った場合に算定します。

職員（職種） 費用
看護師・保健師
作業療法士・准看護師 8,500円
原則入院中1回限りですが、以下の利用者に対しては、入院中2回まで算定できます。

(1)末期の悪性腫瘍、神経難病等の利用者
(2)特別管理加算の対象者

※精神科訪問看護基本療養費(Ⅳ)を算定する場合は、訪問看護管理療養費は算定できません。
※入院期間の外泊中の訪問看護については、医療保険（要介護・要支援認定に関係なく）による訪問看護が提供可能です。

詳細な部分をiBowに問い合わせた際のFAQ
●質問
「その他在宅療養に備えた一時的な外泊に当たり、訪問看護が必要であると認められた者」
これは、入院中の主治医に認められたということですかね？
●回答
ご認識の通りです、一般的には入院中の主治医が判断し「その他在宅療養に備えた一時的な外泊に当たり、訪問看護が必要であると認められた者」に対象者の該当となります。

●質問
また外泊時の訪問の際には、指示書は必要ですか？
●回答
精神科訪問看護指示書は必要となります。
外泊時専用の指示書等の様式はありませんので、通常通りの精神科訪問看護指示書の様式で主治医に記載ただく必要があります。

特別訪問看護指示書が週の半ばで終了する場合について

・医療保険で訪問中のご利用者の特別訪問看護指示書が週の半ばで終了する場合、その週の後半は3日まで訪問できます。
・特別訪問看護指示書の有効期間中は、週3日の制限のカウントを行いません。
・特別訪問看護指示書の有効期限切れ後、訪問看護指示書のみで週3日まで訪問ができます。(例)・1日(日)～7日(土)の間に訪問が必要・3日(火)まで、特別訪問看護指示書が有効1日(日)・2日(月)・3日(火)は特別訪問看護指示書の有効期間中で、週の訪問回数の制限の対象外のため、訪問看護費の算定ができます。
4日(水)・5日(木)・6日(金)は週3日までの訪問として訪問看護費の算定ができます。7日(土)は週4日目の訪問となるため、訪問看護費の算定はできず、料金を徴収する場合は自費となります。

新規依頼の方が施設入居になることで入居施設への訪問看護が可能かどうかについて

新規依頼の方で施設入居の方や在宅にいたが、施設入居になった方がその施設への訪問看護が可能なのかどうか確認する必要があります。

上記の事例があった場合、管理者に確認・相談等お願いします。
すでによく行っている障害福祉サービスの共同生活援助には問題なく訪問することができます。
下記画像参照

管理療養費について

2024年6月の診療報酬改定で管理療養費が見直しとなりました。

GAFが40点以下の人が、5人以上必要と書いてあります。
毎月月初めにGAF評価を決めてもらっていると思うのですが、なるべく軽めにつけるのではなく、渋めに評価してもらえたらと思います。

退院時共同指導加算の算定要件について

・訪問看護ステーションの看護師等(准看護師除く)が入院機関等の医師や看護師などと共同で、在宅療養生活の指導を行い、文書で指導内容の提供を行った場合に、算定を行う事ができます。
・訪問看護ステーションで介入していない疾病に対しての指導でなければ「在宅療養生活の指導」を行ったことにはなりません。
※精神科訪問看護を行っている方で、精神科病院への入院以外については基本算定できないと言うことになります。

退院してからの訪問回数について

Q.精神科訪問看護指示書が交付されており、退院して3ヶ月が経過したご利用者に週4日以上訪問することはできますか。
A. 退院した翌日から3ヶ月以内は週5日を限度として訪問可能です。例）8/15に退院した場合、週5日訪問できるのは、8/16～11/14の期間となります。また、退院後3ヶ月目になる週は、3ヶ月の期間中に算定した日を除いて、週3日を限度として訪問できます。例）8/15に退院した場合、退院後3ヵ月目になる週とは11/14の週を指します。それ以降に週4日以上訪問する場合は、精神科特別訪問看護指示書が必要です。
※また、医療観察法での訪問看護の場合は、退院後6ヶ月以内は週5回を限度として訪問可能です

ケア会議の報告について

●ケア会議開催日時が請求の際に必要になる為、ケア会議をされた際は必ず木下さんまで連絡してください。
●看護記録提出の際も注意点がありますので下記PDFを確認ください。

自立支援の代理申請をする際に必要な書類について

※申請の場所によっては必要書類が違う場合もあります
※紀の川市役所に問い合わせた際の一例です
○本人の自立支援受給者証
○医師からの診断書
○保険証orマイナ保険証
（マイナ保険証と連携している場合はマイナ保険証ですが、携帯アプリになるので、開くための自分で設定する四桁の番号かもしくは開いて保険証が見える画面のスクリーンショット）
○マイナンバーカード（マイナンバーを書く欄がある）
⇨無しでも言われない場合もある
○委任状
⇨場所と担当によりますが、最近は紀の川市役所でも言われることがあるそうです
⇨代理で行くスタッフの身分証明書が必要
○障害年金もしくは遺族年金を受給している場合、受給していることがわかる書類（ハガキや通帳）。なければ、どちらかを受給しているかどうかだけは本人に確認。

精神指示書でリハビリ行う場合について

訪問看護のお役立ち資料紹介

・年齢早見表
・レセプト請求先
・ひと月の訪問看護ステーションの流れ
・初回訪問・契約時のチェックポイント
・訪問看護指示書のチェックポイント
・医療保険・介護保険の適用
・別表７（医療保険）・別表８
・高額療養費
・施設訪問可否表（医療訪問看護、精神科医療訪問看護）
・訪問看護の間違いやすい加算・制度
・指定医療機関の申請が必要な公費等
・月遅れ請求・返戻・過誤請求取り下げ
・保険外その他利用料
・BCP対策について（災害対策に備えた対策３選）

下記は訪問看護の介護保険・医療保険適用確認フローチャートです。

医療保険での(精神ではない）訪問の複数名訪問について

iBowとのQ＆A
Q.
看護師2名での訪問の場合下記の内容だと思うのですが
医療保険・介護保険ごとの複数名訪問看護加算の算定要件は以下です。

介護保険の場合は、下記のうちいずれかに該当する場合で且つ、ケアプランに位置付けられていれば複数名訪問加算を算定することができます。
①利用者の身体的理由で1人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合
②暴力行為や著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる場合
③その他、利用者の状態から判断して、①又は②に準ずると認められる場合
また、同一日・同一月でもケアプランに位置付けられていれば算定回数に上限はありません。

例えば①に該当する場合
訪問看護指示書に記載は必要なのでしょうか？

↓
A.
弊社所有の書籍を確認したところ、介護保険の複数名訪問加算および医療保険の複数名訪問看護加算の算定要件には、ご利用者及びご家族等の同意を得ている旨の記載がございました。
一方で、指示書への記載を求める明確な記述は見当たりませんでした。
ただし、指示書から複数名訪問の算定要件を読み取ることが難しい場合もあるため、該当項目についてご記載がある状態が望ましいと存じます。

医療観察法のレセプト算定について

退院支援指導加算・医療観察は、医療保険ではない為算定できません。